Themen-Information

Leistungsbeschreibung

Mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG), das am 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist, wurde § 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - SGB V geändert. Nach dem bis dahin geltenden Recht hatten nur freiwillige Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung und ihre mitversicherten Familienangehörigen die Möglichkeit, an Stelle der Sachleistung Kostenerstattung zu wählen. Pflichtmitglieder erhielten dagegen Leistungen grundsätzlich ausschließlich nach dem Sachleistungsprinzip. Viele pflichtversicherte Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung sahen in dieser allein den freiwilligen Mitgliedern eingeräumten Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, ein ungerechtfertigtes Privileg. Vor diesem Hintergrund wurde die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, auf alle Versicherten erstreckt. Hierdurch soll das Prinzip der Eigenverantwortung gestärkt werden. Um die Versicherten jedoch vor voreiligen Entscheidungen zubewahren, wurde den Krankenkassen eine ausdrückliche Pflicht auferlegt, ihre Versicherten über die Folgen einer Entscheidung für die Kostenerstattung aufzuklären.

Den Versicherten wird zudem die Möglichkeit eingeräumt, ihre Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken. Während in diesem Fall nach einer entsprechenden Wahlentscheidung für ambulante Leistungen das Kostenerstattungsprinzip gilt, bleibt es für stationäre Leistungen beim Sachleistungsprinzip. Nicht möglich ist es allerdings, die Wahl der Kostenerstattung auf bestimmte ambulante Leistungen zu beschränken.

In Ausnahmefällen soll es den Versicherten künftig auch möglich sein, nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen. Eine Inanspruchnahme solcher Leistungserbringer setzt eine vorherige Zustimmung der Krankenkasse voraus. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse dabei medizinische und soziale Aspekte zu berücksichtigen. Eine Genehmigung ist jedoch nur möglich, wenn eine zumindest gleichwertige Qualität der Versorgung wie bei zugelassenen Leistungserbringern gewährleistet ist. Nicht im Fünften Buch Sozialgesetzbuch genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen, wie z.B. Heilpraktiker, können auch weiterhin nicht in Anspruch genommen werden.

Wie bisher wird der Umfang der Kostenerstattung auf höchstens die Vergütung beschränkt, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Auch an der bisherigen Regelung, dass die Krankenkasse in ihrer Satzung ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzusehen hat, wurde festgehalten. Die Krankenkasse wurde außerdem ausdrücklich verpflichtet, vorgesehene Zuzahlungen vom Erstattungsbetrag in Abzug zu bringen. Darüber hinaus sind die Versicherten, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, mindestens 1 Jahr an die Wahl der Kostenerstattung gebunden.